Il sistema sanitario tedesco


Il weekend appena trascorso è stato abbastanza faticoso per me in quanto mi sono recato in Germania per partecipare (per la terza volta nella mia vita) all’Oktoberfest di Monaco di Baviera. E come ogni volta, ai miei occhi l’efficienza e l’organizzazione tedesca sono sempre, nel bene e nel male, fonte di ammirazione.

Ed è mia opinione che sia del tutto scontato che anche il sistema sanitario tedesco sia conforme proprio al principio dell’efficienza. Non ha caso esso, almeno nella sua componente pubblica, è stato congegnato dal cancelliere Otto von Bismarck (tanto che questo modello ne ha assunto il nome) e per decenni è stato il principale modello di riferimento per tutti i sistemi sanitari dei paesi industrializzati (in Italia il modello Bismarck è stato adottato fino al 1978, anno in cui, con l’istituzione del Servizio Sanitario Nazionale, il nostro paese virò verso il modello Beveridge di stampo inglese).

Il modello di finanziamento del sistema sanitario tedesco è quello ad Assicurazioni Sociali: infatti l’85% della popolazione è iscritto a uno dei 132 enti assicurativi detti Krankenkassen: l’iscrizione è obbligatoria, anche se queste “casse mutue” non sono gestite da enti pubblici, bensì da assicurazioni non-profit. L’iscrizione ad una di esse deve essere effettuata da tutti i lavoratori dipendenti che guadagnano meno di €4.462,60 lordi mensili (a cui vanno aggiunti e i loro familiari a carico), mentre la scelta presso quale cassa mutua iscriversi oggi è libera, (in passato era legata alla professione esercitata da colui che vi si iscriveva). Per coloro che non possono pagare, interviene direttamente lo Stato presso i Lander attraverso dei finanziamenti appositamente dedicati. Il contributo corrisponde ad una quota del reddito mensile ed è quasi equamente diviso fra lavoratore e datore di lavoro. Coloro che guadagnano più di €4.462,60 possono decidere di iscriversi presso un’assicurazione privata in alternativa alle Krankenkassen.

Riguardo l’aspetto organizzativo, lo Stato centrale definisce il quadro normativo dell’intero sistema sanitario, ma non assume alcun ruolo operativo di gestione, finanziamento o produzione: queste ultime sono tutte attività in carico ai ministeri della sanità dei singoli Lander, alle mutue, alle associazioni dei medici convenzionati e agli ospedali:

  • i Lander hanno il compito di programmare e finanziare gli investimenti relativi alle infrastrutture;
  • le mutue si occupano della programmazione, della negoziazione e dell’acquisto delle prestazioni rivolte ai pazienti loro assistiti sia per ciò che riguarda l’assistenza ospedaliera, attraverso accordi sottoscritti con ogni ospedale, sia riguardo l’assistenza ambulatoriale, per mezzo di intese negoziate globalmente con l’associazione regionale dei medici.

In relazione alla produzione di servizi sanitari, va segnalato che la rete ospedaliera tedesca è una delle più estese e capillari dell’intero continente, con circa 2000 ospedali per acuti fra pubblici (30%) e privati, e una suddivisione di posti letto quasi paritaria fra pubblico e  privato. Accanto agli ospedali per acuti ci sono anche più di 1000 strutture riabilitative, in stragrande maggioranza private. Per ciò che riguarda l’assistenza territoriale, in Germania non si ha la figura del medico di medicina generale, e si ha piena libertà di scelta sia del medico da cui farsi seguire sia del luogo presso cui ricevere le prestazioni necessarie.

Da queste brevi note, si può capire come il sistema sanitario tedesco, seppur con qualche difficoltà insita nel fatto di avere come riferimento un modello concepito alla fine del XIX secolo, sia in effetti congegniato per ottenere il massimo dell’efficienza attraverso l’offerta di numerose prestazioni sanitarie e cercando di indirizzare i pazienti verso le tipologie di strutture meglio adeguate a prendersi carico delle diverse patologie dei pazienti. Il punto debole di tutto il sistema sembra essere l’assistenza territoriale, con una non chiara divisione dei ruoli fra medici specialisti e generici, nonostante alcune riforme introdotte negli ultimi anni.

Tuttavia, il sistema tedesco è molto dispendioso, con una spesa sanitaria totale pari all’11.3% del PIL e una spesa sanitaria pubblica pari all’8,6% del PIL. Inoltre, efficienza non fa rima né con efficacia né con qualità delle prestazioni sanitarie offerte: nonostante gli investimenti effettuati e le alte spese sostenute, il sistema sanitario tedesco riesce a stento a offrire prestazioni appena al di sopra della media in relazione a questi aspetti.

Dino Biselli

 

Fonti Principali
Il sistema sanitario tedesco – Irene Bellini – Saluteinternazionale.info
OECD Health Statistics 2014
Germany. Health System Review

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