Tutti i sistemi sanitari delle regioni italiane hanno delle peculiarità che li caratterizzano, in maniera più o meno evidente, gli uni rispetto agli altri. In particolare, l’evoluzione dell’organizzazione dei Sistemi Sanitari Regionali ha fatto sì che alcuni percorsi di riforma abbiano dato degli esiti simili pur partendo da presupposti differenti. Si rende quindi necessario individuare dei modelli che siano in grado di descrivere e categorizzare i differenti assetti istituzionali delle varie sanità regionali.

Lo scorso 30 settembre la Giunta Regionale dell’Emilia Romagna ha dato il via libera al progetto di legge regionale che prevede la fusione delle Aziende Sanitarie Locali di Forlì, Cesena, Ravenna e Rimini in un’unica ASL a partire dal 1 gennaio del 2014. Apparentemente può sembrare una notizia di non particolare importanza, ma poiché riguarda una delle regioni benchmark per l’intero SSN e questa riorganizzazione è relativa ad una fetta non indifferente del suo territorio e della sua popolazione, non è escluso che tale fusione possa essere il primo passo per il ripensamento dell’intera organizzazione sanitaria regionale emiliana e, a cascata, indurre altre regioni a rivedere la propria struttura.

I modelli di organizzazione dei SSR

Vorrei cogliere l’occasione datami da questa notizia per descrivere brevemente quanti e quali sono i quattro modelli organizzativi attualmente in uso nei diversi Servizi Sanitari Regionali:

Modello Classico

il primo è quello che potremmo definire “classico”, in quanto originariamente impiegato da tutte le regioni (tranne la Lombardia). Questo modello prevede che le ASL si occupino di erogare le prestazioni relative all’assistenza distrettuale e all’assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro. L’assistenza ospedaliera, invece, viene garantita o attraverso i presidi ospedalieri a gestione diretta della ASL, o attraverso le Aziende Ospedaliere, gli IRCCS e le Case di Cura private (accreditate e non). L’ASL assume il doppio ruolo di fornitore delle prestazioni ospedaliere attraverso i suoi presidi, e di finanziatrice di tutte le prestazioni ospedaliere erogate a favore dei pazienti che risiedono nel suo territorio (tranne quelle erogate da case di cura non convenzionate). Attualmente questo tipo di organizzazione caratterizza la maggior parte delle regioni italiane (Valle d’Aosta, Liguria, Veneto, Friuli Venezia Giulia, Trentino Alto Adige, Umbria, Lazio, Abruzzo, Campania, Puglia, Basilicata, Calabria, Sicilia, Sardegna);

Modello Lombardo

il secondo modello è quello soprannominato “lombardo” poiché è stato ideato ed è tuttora impiegato nella sola Lombardia. Anche in questo caso l’erogazione dell’assistenza distrettuale e dell’assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro sono di competenza delle ASL. Ciò che differisce dal modello “classico” è l’assistenza ospedaliera: le ASL non hanno in gestione alcun presidio ospedaliero e si occupano solamente di finanziare, controllare e programmare le prestazioni erogate ai propri residenti, mentre l’erogazione delle prestazioni spetta alle Aziende Ospedaliere, agli IRCCS e alle Case di Cura private. Questo significa che i ruoli per garantire l’assistenza ospedaliera ai cittadini sono stati ben distinti e ben definiti: l’ASL paga e gli ospedali forniscono;

Modello ad ASL Unica

il terzo modello è quello che potremmo soprannominare “marchigiano” in quanto la regione Marche è stata la prima ad adottare questo modello a partire dal 2003. La regione originariamente era suddivisa in 13 ASL ed era strutturata secondo il modello classico. Con le varie riforme che sono state introdotte nel corso di questi anni, le ASL esistenti sono state fuse in un’unica Azienda Sanitaria Unica Regionale (ASUR) suddivisa al suo interno 13 Zone Territoriali (di recente raggruppate in 5 Aree Vaste), a loro volta suddivise in distretti; ogni Zona territoriale gestisce direttamente un presidio ospedaliero, mentre le Aziende Ospedaliere sono state ridotte a 2 (Ancona e Pescara). L’ASUR assume quindi un compito di coordinamento e programmazione molto marcato. Gli IRCCS e le Case di Cura private sono parte del sistema di assistenza ospedaliera secondo quanto già previsto nel modello “classico” sopra descritto. Ad oggi questo modello è adottato dalle Marche e dal Molise;

Modello ad “Aree Vaste”

l’ultimo modello è quello che si può definire delle “Aree Vaste” o “toscano”: nel 2003 la Toscana, partendo da un modello “classico”, ha ideato un modello dove le ASL sono raggruppate in Aree Vaste dette ESTAV (3 per la precisione), le quali hanno compiti di programmazione, di coordinamento delle prestazioni e dell’organizzazione sanitaria. Ogni ASL garantisce l’erogazione delle prestazioni ospedaliere attraverso i loro presidi ospedalieri a gestione diretta, ma ad ogni Area Vasta è stato assegnata un’Azienda Ospedaliera di riferimento. Gli IRCCS e le Case di Cura private sono parte del sistema di assistenza ospedaliera come già avviene nel modello “classico”. Questo modello è impiegato in Toscana, Emilia Romagna, Piemonte; come già anticipato in precedenza, anche le Marche stanno virando verso questa impostazione anche se con delle proprie peculiarità.

I modelli sopra descritti che differiscono da quello classico sono il frutto di riforme tese a favorire o la creazione di integrazione fra pubblico e privato dove sia il cittadino ad avere la libertà di rivolgersi alla struttura da lui scelta (Lombardia), oppure la riduzione della spesa sanitaria attraverso un miglior assetto organizzativo e decisionale (Marche, Molise, Toscana, Emilia Romagna e Piemonte).

La creazione della ASL Romagna

Ritornando alla notizia con cui ho aperto questo post, la fusione della quattro ASL della Romagna in unica grande ASL, rappresenta anche la fusione di ASL appartenenti ad un’unica Area Vasta. Quindi significa che Area Vasta e ASL coincideranno e non è escluso che ciò potrebbe portare ad una fusione dei due Enti facendo rientrare nella competenza della ASL tutte quelle funzioni di amministrazione, acquisto, programmazione e controllo, che in precedenza erano state accentrate e trasferite nell’Area Vasta. Usando un po’ di immaginazione, non si può nemmeno escludere che, se la riforma dovesse risultare una soluzione efficace sia per quanto riguarda la qualità dei servizi offerti sia per il contenimento dei costi, possa essere estesa anche alle ASL delle altre due Aree Vaste della Regione. Paradossalmente, in tale scenario, la Regione Emilia Romagna si ritroverebbe ad applicare nuovamente un modello sanitario di tipo “classico”, composto di sole tre ASL ma con tutti i risparmi e le sinergie derivanti da questi accorpamenti. E nulla vieterebbe che il modello in seguito venga poi adottato anche da altre regioni.

La cosa certa è che la necessità di ridurre la spesa sanitaria a seguito dei provvedimenti adottati dal governo centrale e dei tagli ai trasferimenti delle regioni stanno imponendo di ripensare la struttura di ogni singolo SSR. Ogni regione, sia autonomamente sia perché sotto pressione per i piani di rientro a causa del proprio deficit sanitario eccessivo, sta elaborando nuove proposte e soluzioni. Solo con il tempo potremo sapere quali saranno i nuovi modelli di riferimento e se soprattutto saranno in grado di garantire le attuali prestazioni sanitarie, possibilmente con un aumento della loro qualità di erogazione.

Dino Biselli

Aggiornamento dell’autore: a seguito di alcune riforme che sono state introdotte nei sistemi sanitari regionali italiani, alcuni modelli descritti nel post sono superati. Se siete interessati a poter disporre dei modelli aggiornati scrivete un’email di richiesta al seguente indirizzo: dbiselli@miopharmablog.it