Le CAR-T e la sostenibilità dei sistemi sanitari

Le terapie CAR-T rappresentano una rivoluzione nella lotta alle neoplasie ematologiche ma grazie alla ricerca potranno essere utilizzate anche nel contrasto di altre patologie non tumorali. Esistono delle criticità a livello clinico, che si stanno già affrontando e in parte risolvendo, e a livello economico e regolatorio. L’alto costo delle terapie CAR-T pongono un grosso problema nel coniugare l’accesso a queste terapie con la sostenibilità dei sistemi sanitari. Il recente accordo fra AIFA e Novartis per la rimborsabilità di Kymriah, fondata sul principio del payment by result apre delle nuove prospettive per i pazienti

Uno dei dibattiti che ha contraddistinto il mondo del life science negli ultimi mesi è quello relativo all’avvento delle terapie CAR-T (acronimo di Chimeric Antigen Receptor T-cell), un’innovativa strategia terapeutica che attraverso l’estrazione dei linfociti T (una tipologia di globuli bianchi) dall’organismo del paziente, la loro riprogrammazione che permettere loro di riconoscere e attaccare determinate tipologie di cellule tumorali, e la loro successiva reinfusione nell’organismo del paziente, sta aprendo possibilità prima inimmaginabili nella cura dei tumori ematologici. Questo è possibile con un mix tra immunoterapia e ingegnerizzazione cellulare che, in pratica, utilizza e potenzia il sistema immunitario del paziente indirizzandolo direttamente contro la patologia.

Ad oggi l’Agenzia del Farmaco Europea (EMA) ha autorizzato due terapie CAR-T, una di Novartis e l’altra di Gilead, per alcune ben individuate malattie del sangue (due tipologie di linfomi e un forma di leucemia acuta), ma le prospettive di questa nuova strategia terapeutica appaiono essere molto promettenti, e potrebbe essere utilmente adattata non solo ad altre forme tumorali, ma anche ad altre patologie come quelle neurodegenerative e cardiovascolari.

Non che non esistano delle difficoltà a livello clinico che debbano essere ancora risolte, come l’abbassamento della percentuale di pazienti soggetti agli effetti collaterali delle terapie CAR-T, attualmente pari a circa il 25%, ma si stanno già studiando e testando soluzioni in grado limitare la loro incidenza.

La vera criticità, presente e futura, delle terapie CAR-T è in realtà il loro costo: il trattamento di Novartis ha un costo di $475.000, mentre quello di Gilead $373.000. Queste cifre pongono immediatamente in evidenza il problema della loro sostenibilità economica per tutti i sistemi sanitari. Negli Stati Uniti le principali compagnie assicurative sono molto caute nel rimborsare i costi delle cure e degli ospedali, proprio a causa dell’elevato costo complessivo per paziente che potrebbe comportare il trattamento con terapie CAR-T. Infatti, la fase attuale è piena di incognite poiché non si ha ancora ben chiaro in che modo questa modalità terapeutica dovrà essere applicata, con quali tempistiche, e di conseguenza il numero di pazienti a cui dovrà essere somministrata. In mancanza di queste certezze il costo elevato è sicuramente un elemento che non consente un suo più ampio impiego.

In Europa questo nodo è venuto al pettine proprio nel momento in cui EMA ha dato la sua autorizzazione a queste due terapie costringendo ogni paese membro dell’Unione Europea a confrontarsi con le aziende farmaceutiche per contrattare il prezzo di commercializzazione e stabilire le modalità per la rimborsabilità da parte degli enti regolatori pubblici.

Occorre innanzitutto chiarire che al momento l’Agenzia Europea del Farmaco ha autorizzato le terapie CAR-T per quelle persone che non avrebbero più alcun possibile trattamento da ricevere, a seguito del fallimento dei trattamenti convenzionali. Tuttavia, le terapie CAR-T potrebbero diventare la base del trattamento per molti tipi di cancro e di altre patologie.

Ecco quindi che, in ambito nazionale, la recente approvazione del primo accordo fra AIFA e Novartis per tisagenlecleucel (Kymriah), basato sul modello del payment by result, potrebbe rappresentare un metodo utile per tutte le altre terapie CAR-T che saranno rimborsate in futuro e anche per altri farmaci innovativi. L’intesa prevede che il prezzo totale per una terapia completa sarà di circa 300.000 Euro per paziente che lo Stato italiano pagherà in base ai risultati effettivi raggiunti. Dopo il pagamento della prima sacca, le tranche successive (a 6 mesi e a 12 mesi) saranno pagate solo se la terapia dimostrerà di aver funzionato, vale a dire solo se si verificherà la remissione della malattia nel paziente.

Sebbene non si tratti di una novità assoluta nell’applicazione dei metodi di remunerazione utilizzati da AIFA, in quanto il payment by result è stato un metodo utilizzato fino agli anni 2000, la soluzione adottata per il primo accordo di rimborsabilità per le terapie CAR-T rappresenta un modello innovativo per la nuova governance dei farmaci ad alto costo che, se si dimostrerà efficace, potrebbe rappresentare un esempio da seguire per tutti gli altri sistemi sanitari europei (con i necessari adattamenti da mettere in atto in base al modello di governance sanitaria adottato).

Riguardo il tema dell’effettivo impiego delle terapie fornite da Novartis, ad oggi i centri qualificati o in fase di qualifica per studi clinici presenti o futuri candidati all’impiego delle terapie CAR-T sono dieci, mentre le regioni che hanno deliberato su di esse decidendo quali sono le strutture dove saranno trattati in futuro i pazienti sono sette. Il numero di pazienti che ogni struttura sarà in grado di trattare è stimato essere di 1-2 al mese, mentre ad oggi i pazienti candidabili ad essere sottoposti alla terapia sono stimati essere 30-35 fra i pazienti pediatrici e 600-700 fra quelli adulti.

Come è facilmente intuibile, l’impiego delle terapie CAR-T ha aperto delle prospettive molto incoraggianti ma piene di incognite, sia cliniche che economico-regolatorie, alle quali non solo non è ancora possibile fornire delle risposte, ma solo delle stime pienamente plausibili. Tuttavia, seppure nella consapevolezza che occorrerà vigilare e nel caso intervenire per correggere eventuali criticità, sono state poste le basi per garantire l’accesso ai pazienti, seppur limitato, a queste strategia terapeutica realmente innovativa.

Dino Biselli

Fonti Principali
Quotidianosanità – CAR-T. Dall’Aifa via libera alla rimborsabilità della prima terapia
Quotidianosanità – Le CAR-T, prospettive e problemi di una nuova e promettente strategia terapeutica
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