Nello scorso mese di novembre è stato presentato il Rapporto OASI 2023, redatto dal CERGAS di SDA Bocconi e dell’Università Bocconi. Il primo capitolo del Rapporto, scritto da Francesco Longo e Alberto Ricci mette in luce le difficoltà economiche e organizzative che il sistema sanitario italiano si trova a dover affrontare a causa del progressivo invecchiamento della popolazione e un conseguente aumento dei pazienti fragili e affetti da malattie croniche. Un insieme di fattori che sta determinando, di fatto, il superamento di quell’universalismo sanitario completo finora dichiarato per arrivare a modellare un universalismo selettivo.

Universalismo selettivo. Un’espressione che è letteralmente un ossimoro ma che, nella realtà, rappresenta una fedele descrizione dell’attuale condizione del sistema sanitario italiano. Una definizione concisa ma allo stesso tempo esaustiva che caratterizza lo sviluppo argomentativo del capitolo “Gestire la sanità dell’universalismo selettivo e randomico: quali trade off strategici per il management del SSN?”, parte del Rapporto Oasi 2023. Lo studio, come sempre, è stato realizzato dal CERGAS della SDA Bocconi e dell’Università Bocconi di Milano.

Con questo capitolo gli autori, Francesco Longo e Alberto Ricci, hanno voluto analizzare i principali trade off che caratterizzano il sistema del welfare italiano. In particolare, con il loro contributo, essi hanno individuato la spesa pensionistica come il fattore rilevante di spiazzamento per altre aree di intervento pubblico, sanità inclusa.

• L’evoluzione della demografia italiana
• La sanità italiana e i fattore che ne minano la sostenibilità
• Difficoltà regionali e sostenibilità delle riforme: Universalismo Selettivo

L’evoluzione della demografia italiana

Già nelle precedenti edizioni il Rapporto Oasi ha preso in esame la dinamica demografica della popolazione italiana, da anni contraddistinta da un progressivo invecchiamento dei residenti. Infatti, nel 2023 il numero di cittadini over65, quindi di potenziali pensionati, è risultato essere doppio rispetto a quello dei minori di 15 anni: 14,1 milioni contro 7,3 milioni. Inoltre, l’aumento della popolazione anziana sta avendo un impatto diretto sul rapporto tra lavoratori e pensionati, ormai pari a 1,7 contro 1. Non deve quindi sorprendere che l’INPS riporti che nel 2023 ha corrisposto 13,7 milioni di pensioni previdenziali a fronte di 23,6 milioni di occupati.

Questa crescita della quota di popolazione anziana è alla base del previsto aumento, a legislazione vigente, di 64 miliardi di euro della spesa pensionistica nel periodo 2022-2026. Si tratta di un incremento del 22%, che aumenterà ancora di più quel 15% del PIL già oggi dedicato a questo capitolo di spesa. Questo fattore, insieme a quello relativo all’aumento del costo del servizio del debito (oggi pari a più del 4% del PIL), determinerà una carenza di risorse da dedicare agli altri capitoli del welfare, in particolare alla spesa sanitaria.

La sanità italiana e i fattore che ne minano la sostenibilità

I fattori sopra descritti avranno perciò un impatto diretto sul servizio sanitario nazionale e sulla sua sostenibilità. Infatti, secondo le stime la componente pubblica della spesa sanitaria italiana crescerà sì di 8 miliardi entro il 2026, ma sarà del tutto insufficiente per mantenere un livello di finanziamento adeguato. Infatti, a quella data l’incidenza della spesa sanitaria sul PIL, in termini reali, sarà del 6,1%, una percentuale ben lontana dal 6,7% attuale.

Con queste risorse limitate, il SSN dovrebbe quindi essere in grado di soddisfare i bisogni sanitari di una popolazione che per il 24% è composta da persone over 65, per il 40% dichiara almeno una patologia cronica, e per il 21% una poli-patologia. Appare evidente che è del tutto velleitario sostenere che il sistema sanitario italiano, così come strutturato oggi, sia in grado di conservare il suo carattere universalistico.

Basti solo considerare che (dati riferiti al 2021):

• il 50% delle visite specialistiche ambulatoriali sono pagate privatamente, come anche il 33% degli accertamenti diagnostici ambulatoriali;
• la riabilitazione domiciliare e ambulatoriale è in larga maggioranza a pagamento, come da sempre l’odontoiatria;
• il tasso di copertura dei bisogni epidemiologicamente rilevati nell’ambito della salute mentale e delle dipendenze è del 30-40%;
• la presa in carico di tipo residenziale riguarda solo il 7% dei quasi 4 milioni di anziani non autosufficienti: si tratta, prevalentemente, di ricovero in RSA;
• solo il 26% degli anziani riceve assistenza domiciliare, il 22% sociosanitaria (o almeno sociale), mentre il 5% riceve assistenza, prevalentemente sociale, in centri diurni.
• almeno il 62% della popolazione con limitazioni funzionali, equivalente ad una stima di 2,4 milioni di persone, non riceve alcun servizio pubblico.

Difficoltà regionali e sostenibilità delle riforme: Universalismo Selettivo

Un’ulteriore riprova delle difficoltà, che si stanno incontrando nel mantenere la natura universalistica del servizio sanitario, è offerta dalla situazione che caratterizza i singoli servizi sanitari regionali. Infatti, gli SSR delle regioni del centro-nord del paese, che garantiscono un insieme di servizi più ampio e maggiormente aderente all’universalismo dichiarato rispetto alle altre, presentano oggi una situazione finanziaria deficitaria in contrasto con quella degli anni passati. Di contro i SSR che non sono in grado di offrire un’ampia gamma di servizi sanitari, in particolare quelli delle Regioni in passato soggette ai piani di rientro, attualmente sono caratterizzate da un certo equilibrio finanziario.

Inoltre, occorre tener conto della spesa corrente che sarà necessario erogare per far sì che le strutture, materiali e immateriali, implementate secondo quanto previsto dal PNRR e dal DM 77 non diventino degli involucri “vuoti”. Il modello delineato dall’insieme di questi due provvedimenti, a fronte di risorse stabili (se non in calo), carenza di risorse umane e competenze, e un quadro epidemiologico previsto in peggioramento, può essere sostenibile solamente se si riorganizzano e ridisegnano i servizi sanitari. Una ridefinizione dei paradigmi di assistenza che dovrà necessariamente dare priorità ai pazienti cronici e in condizione di fragilità.

Appare quindi evidente la necessità di individuare nuovi modelli di assistenza che, prendendo atto dell’attuale situazione di universalismo selettivo, siano adatti a governarla. Infine, tale processo di adattamento deve avvenire condividendo con l’opinione pubblica l’inevitabilità del superamento dell’approccio basato sull’universalismo sanitario dichiarato, non è più sostenibile sia in termini economici che organizzativi.

Dino Biselli